第二节 甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。
1 病因
甲状腺功能亢进症与甲状腺毒症是不同的两个概念。甲状腺毒症是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征，而导致过量甲状腺激素产生的原因包括甲状腺功能亢进症（即甲状腺腺体本身合成甲状腺激素过多）和非甲状腺功能亢进类型（如甲状腺炎破坏甲状腺细胞后漏出甲状腺激素、外源性摄入过多甲状腺激素等）。导致甲状腺毒症的常见病因如表1所示。
在甲状腺功能亢进症的众多原因中，格雷夫斯病是最常见病因，约占全部甲亢的85%。该病的发生与自身免疫有关，并有遗传倾向。普通人群的患病率约1%，发病率约 (15-50) /10万，男女患者比为1: (4~6)，高发年龄在20~50岁。本节主要介绍格雷夫斯病。
2 诊断
2.1 症状和体征
对所有类型的甲亢病人大多数症状和体征相同，仅有某些例外，如浸润性突眼和皮肤病变是格雷夫斯病的自身免疫表现，不见于其他原因的甲亢。
甲状腺毒症表现
(1)高代谢症候群：甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降。
(2)精神、神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。
表1 甲状腺毒症的常见原因
一、甲状腺功能亢进症 1. 弥漫性毒性甲状腺肿(格雷夫斯病，Graves病) 2. 桥本甲状腺毒症 3. 新生儿甲状腺功能亢进症 4. 多结节性毒性甲状腺肿 5. 甲状腺自主高功能腺瘤 6. 滤泡状甲状腺癌 7. 碘致甲状腺功能亢进症 8. HCG相关性甲状腺功能亢进症(绒毛膜癌、葡萄胎等) 9. 垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症 | 二、非甲状腺功能亢进类型 1. 亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎） 2. 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎） 3. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎） 4. 产后甲状腺炎 5. 外源甲状腺激素替代 6. 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等） |
(3)心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大。合并甲亢性心脏病时，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房纤颤等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。
(4)消化系统：稀便、排便次数增加。重者可以有肝脏肿大、肝功能异常，偶有黄疸。
(5)肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性麻痹，伴发于格雷夫斯病和多结节毒性甲状腺肿等。20~40岁亚洲男性好发。发病诱因包括强烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。病程呈现自限性，甲亢得到控制后可以自愈。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。少数患者可在甲亢的前、后或同时伴发重症肌无力。
(6)造血系统：周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以伴发贫血和血小板减少性紫癜。
(7)生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。
甲状腺肿
大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管鸣。
眼征
眼征分为两类：一类为单纯性眼征，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关，常常随着甲亢治疗的成功而缓解；另一类为浸润性眼征，即格雷夫斯眼病，为格雷夫斯病所特有，病因与眶后组织的自身免疫炎症有关，最多见于活动性甲亢，同样可见于甲亢发病前或甲亢好转后，突眼的好转和加剧不依赖于甲亢的临床过程。如果有浸润性突眼但是甲状腺功能正常叫作正常甲状腺功能格雷夫斯眼病.
单纯性眼征包括下述表现：凝视、瞬目减少、上睑挛缩，睑裂增宽、轻度突眼（突眼度不超过）、轻度巩膜充血。双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；双眼看近物时，眼球辐辏不良。
浸润性眼征指眼球显著突出（突眼度超过），少数患者仅有单侧突眼。患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。查体见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。
特殊症状和体征
(1)甲状腺危象：是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。本征的主要诱因包括：感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重药物反应、心肌梗死等。临床表现为原有的甲亢症状加重：高热（以上）、心动过速（140~240次/分）、伴心房纤颤或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。
(2)甲亢性心脏病：主要表现为心房纤颤和心力衰竭。多发生在老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。在部分老年甲亢患者中，心房纤颤可以作为本病的首发临床表现，而其它甲亢症状不典型。有心房纤颤的老年甲亢患者易于发生心力衰竭。甲亢心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。
(3)淡漠性甲亢：多见于老年患者。起病隐袭，高代谢症候群、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。临床体征为心房纤颤、震颤和肌病，70%患者无甲状腺肿大。临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房纤颤易被误诊为冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房纤颤时应考虑本病。
(4)T3型和T4型甲状腺毒症：仅有血清T3增高的甲状腺毒症称为T3型甲状腺毒症，仅占甲亢病例的5%，在碘缺乏地区和老年人群中常见。仅有血清T4增高的甲状腺毒症称为T4型甲状腺毒症，主要发生在碘致甲亢和伴全身性严重疾病的甲亢患者中。
(5)亚临床甲亢：无明显的症状和体征，依赖实验室检查结果才能诊断，即血清甲状腺激素水平正常，但是TSH减低。目前报告本症的患病率为2%到16%不等。本病病因包括格雷夫斯病、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等，也可能是许多引起甲亢的疾病在早期或恢复期的表现。从亚临床甲亢发展为临床甲亢的比例约每年4%~10%。
(6)胫前粘液性水肿：约5% 的格雷夫斯病患者伴发本症，多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的癍块或结节，边界清楚，直径5~不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。
2.2 辅助检查
甲状腺功能指标
包括血清促甲状腺激素（TSH）、血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、血清游离T4（FT4）、血清游离T3（FT3）测定。
血清促甲状腺激素（TSH）：检测方法包括放射免疫法（RIA）、免疫放射法（IRMA）和免疫化学发光法（ICMA），其中RIA法灵敏性差，不能用于甲亢的诊断。在检测方法足够敏感的情况下（IRMA法或ICMA法），血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标，可取代促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验来诊断不典型甲亢（详见后文）。例如，ICMA法的检测灵敏度达到0.002 mIU/L，成人正常值为0.3~4.8 mIU/L。甲亢时TSH降低。
血清总甲状腺素（TT4）：T4全部由甲状腺产生，每天约80~100μg。血清中99.96%的T4以与蛋白结合的形式存在，其中80%~90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合，TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素，所以血清TBG蛋白量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、遗传因素等可以引起TBG升高，导致TT4增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、遗传因素等可以引起TBG降低，导致TT4减低。甲亢时TT4增高。
血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：人体每天产生T3 20~30μg，小部分（20%）由甲状腺产生，大部分（80%）在外周组织由T4转换而来。血清中99.6%的T3以与蛋白结合的形式存在，所以同样受到TBG浓度的影响。甲亢时TT3可增高，T3型甲亢时仅有TT3增高。
血清游离T4（FT4）、游离T3（FT3）：游离甲状腺激素是实现激素生物效应的主要部分，所以是诊断临床甲亢的首选指标。许多医院已经用这两个指标代替TT4和TT3指标诊断甲亢。